개인정보 수집 ․ 이용, 제3자 제공 동의서

안녕하십니까?

2011년 9월 30일부로 개인정보보호법이 발효가 됨에 따라 자원봉사형태 학생보호인력(학교안전지킴이) 위촉과 관련하여 개인정보 활용 동의가 필요합니다. 본교는 정보주체의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」에 의하여 수집한 개인정보가 수집 및 처리 목적에 맞게 이용될 수 있도록 항시 지도 ․ 감독하겠습니다. 등록되어 있는 자신의 개인정보는 열람․정정․삭제를 요청할 수 있습니다.

개인정보

수집․이용 동의

1. 수집이용목적 : 자원봉사 학생보호인력(학교안전지킴이) 자격 조회

2. 수집항목 : 학교안전지킴이 성명, 주민등록번호, 핸드폰번호

3. 이용 및 보유기간 : 학생보호인력 자원봉사활동시까지

4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학생보호인력(학교안전지킴이)로 위촉시 불이익을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 동의	□예 □아니요

개인정보 제3자

제공 동의

1. 제공받는 자 : 경찰청(서), 행정정보공동이용시스템

2. 제공받는 자의 이용 목적 : 자원봉사 학생보호인력(학교안전지킴이) 자격 조회

3. 제공하는 항목 : 학교안전지킴이 성명, 주민등록번호, 휴대폰 번호

4. 제공받는 자의 보유・이용기간 : 학생보호인력 자원봉사활동시까지

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 학생보호인력(학교안전지킴이)로 위촉시 불이익을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

〔관련법령〕학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 시행령 제33조의2(고유식별정보의 처리)

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

신청자 :             부서    성명 :                (서명)

20  .    .    .

청성초등학교장

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 청성초등학교 자원봉사자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>			(앞쪽)
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 청성초등학교 자원봉사자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

확  인  서

본인은 학생보호인력으로 위촉됨에 있어,「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」제20조의5 제7항에 따라 아래 학생보호인력의 결격사유에 해당되지 않음을 확인합니다.

※ 위촉 후 상기 내용이 허위로 확인될 경우 자동 해촉됨

	결격사유 (제20조의5 제2항)
1.「국가공무원법」 제33조 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 2.「아동･청소년의 성보호에 관한 법률」에 따른 아동․청소년대상 성범죄 또는 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」에 따른 성폭력범죄를 범하여 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니하였거나, 금고이상의 형이나 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 유예․면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 3.「청소년 보호법」제2조제5호가목3) 및 같은 목 7)부터 9)까지의 청소년출입․고용금지업소의 업주나 종사자

년    월    일

확인자:              (서명)

청성초등학교장 귀하